@宜阳县所有职工

您关心的门诊共济制度

真的要来啦！

7月1日起，我县将执行

《洛阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

快来看看有哪些亮点吧~

主要内容

普通门诊统筹制度。明确了门诊统筹基金支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额四方面的待遇政策。门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。

起付标准和支付比例分别为：在职职工在基层医疗卫生机构报销不设起付线，支付比例为55%；二级医疗卫生机构报销起付线20元/次，支付比例为55%；三级医疗卫生机构报销起付线40元/次，支付比例为50%；退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。一个参保年度内，基金支付限额分别为：在职职工1500元/人，退休人员2000元/人。

个人账户管理和使用。一是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%（72元/月）。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

二是规范个人账户使用范围。职工医保个人账户实现本人、夫妻、子女和父母共享，可用于支付上述人员在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三是明确不予支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

医疗服务与就医管理。一是将救治医疗机构纳入医保定点管理，明确协议管理办法；二是探索将符合条件的药店纳入定点范围，支持处方流转实现“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理；三是明确“一站式”直接结算和手工结算办法。

主要特点

本《实施细则》围绕普通门诊统筹制度、个人账户管理和使用、医疗服务与就医管理、管理与监督为主要内容，重点为以下几个方面：

（一）职工医保普通门诊统筹待遇情况。明确了门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。

（二）保障职工医保门诊统筹的资金来源。本《实施细则》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

（三）调整职工医保个人账户计入办法。主要对原有职工医保个人账户计入基数和比例进行了调整完善。

调整前：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位平均退休费。

调整后：一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。 二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%（约72元/月）。

  调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（四）职工医保个人账户的使用范围。根据国家有关规定，《实施细则》提出的个人账户使用范围是：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。