医疗保障局

在网上发布“医保套现”小广告，获取他人医疗保障凭证后冒名就医购药，再将药物倒卖给药店获利，会产生何种法律后果？近日，深圳市南山区人民法院审结了一起医保诈骗案，判决认定被告人李某构成诈骗罪，判处有期徒刑二年四个月，并处罚金6000元；被告人王某构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金5000元。

2023年初，李某了解到“医保套现”的作案手法，便从网络上寻找愿意提供深圳医疗保障凭证的网友，为其提供“医保套现”服务。其后李某利用从网友处获取的医疗保障凭证，冒名前往深圳市多家医院、药店就医、购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的套现钱款给网友。

据统计，李某先后使用多人的医疗保障凭证冒名买药并倒卖，共骗取医保统筹基金9.3万元；王某先后多次向李某购买药品，共支付购药款16.9万元。李某、王某被公安机关依法刑事拘留后，李某退回赃款2.2万元，王某退回赃款9.1万元。

法院审理后认为，被告人李某以非法占有为目的，多次冒名使用他人医疗保障凭证就医、购买药品，非法倒卖药品牟利，骗取医保统筹基金，其行为已构成诈骗罪。结合李某的犯罪性质、情节、认罪认罚及退缴赃款情况，法院依法判处被告人李某有期徒刑二年四个月，并处罚金6000元。被告人王某明知是犯罪所得的药品而予以收购，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。鉴于被告人王某认罪认罚，且退缴赃款，法院依法判处王某有期徒刑一年六个月，并处罚金5000元。该判决现已生效。

近日，国家医保局公布了2025年国家基本医保、生育保险和工伤保险药品目录调整的形式审查结果，共有535个药品通过形式审查。在首次设立的商保创新药目录中，也有121个药品顺利通过审查。

国家医保局于8月12日发布了基本医保目录初审名单，当时有534个药品通过初审。近期，该局根据收集到的意见对相关药品审查结果进行了复核、修正，共有6个申报基本医保目录的药品形式审查结果发生变化。最终，535个药品通过本次基本医保目录形式审查，121个药品通过商保创新药目录形式审查。

目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价/价格协商等环节。形式审查仅是企业申报后目录调整流程的第一步。通过形式审查仅代表该药品符合相应的申报条件，获得了参加专家评审的资格。只有通过评审、谈判等全部环节的药品，才能最终被纳入目录。

国家医保局相关负责人表示，2025年医保目录调整重点关注基本目录保障尚不充分或存在空白的领域，如鼓励研发儿童用药、罕见病用药等，不限制上市时间，以弥补临床用药需求短板，为患者“雪中送炭”。首次制定商保创新药目录，也是对更好满足参保人员多层次、多元化用药需求的重要尝试。

简单来说，商保创新药目录可视为基本医保目录的“补充”。一些基本医保暂时无法报销的创新药有望纳入该目录，弥补基本医保目录的空白，为参保人健康保障“加码”。“部分创新药刚进入市场时价格较高，基本医保目录难以覆盖，商保创新药目录可提供一个良好的过渡，既保护创新的种子，也让确有需要的患者不因药价高昂而却步。”国家医保局相关负责人说。

下一步，国家医保局将按照工作方案要求，抓紧推进专家评审、基本医保目录的谈判竞价及商保创新药目录的价格协商等工作；计划于10至11月公布药品目录调整结果，并发布2025年基本医保目录和商保创新药目录，同时组织地方做好落地执行工作。

目前，国家基本医保目录已累计新增835种药品，其中大部分是近年来新上市、临床价值高的药品，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等多个领域。

医保，关系着每个人的切身利益，是民生保障中的重要一环。

以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，“十四五”以来，我国医保提质扩面广覆盖，进一步减轻人民群众疾病医疗负担，守好“看病钱”“救命钱”。

全民参保进入新阶段

国家医保局局长章轲介绍，“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右。2021年至2024年，累计近200亿人次享受医保报销。

“居民医保是我送给孩子的第一份礼物！”山东济南刘女士产后住院时，便线上为孩子办好了医保。

新生儿凭出生证明就可以参保，参保后即可享受待遇；进一步放开放宽参保户籍限制；创新建立参保缴费激励约束机制……我国全民参保进入新阶段。

——扩大生育保险覆盖面。截至2025年6月，有2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次。

“目前，全国有近六成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。”章轲说，我们将加快新生儿护理、分娩镇痛等价格项目立项，促进儿科、产科优化服务，积极推动目录内生育医疗费用全报销。

——完善大病保险、医疗救助制度。“十四五”时期各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。

全额资助特困人员和孤儿参保，定额资助最低生活保障对象参保……确保困难群众应参尽参、应保尽保的医疗保障网正不断织密织牢。

国家医保局副局长黄华波介绍，将继续落实基本医保参保长效机制，并推进职工医保个人账户跨省共济，进一步巩固和扩大参保覆盖面。

待遇保障拓展新内涵

为了破解职工个人账户“资金沉睡”困局，国家医保局推出了“医保钱包”功能：打破省域限制，参保人可以将医保个人账户资金划转给配偶、父母、子女等近亲属，为其支付医药费用。

跨省共济，只是医保待遇保障“扩容”的一个缩影。全面建立职工医保门诊共济保障机制、开通并优化居民普通门诊报销待遇、全国31个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖纳入医保报销……更多医保政策正为老百姓带来实惠。

今年6月，一堂关于生活护理细节的培训课在杭州职业技术学院护理专业实训教室内开展。这是浙江省长期照护师的首期培训。

“长期护理保险试点范围已扩大至49个城市，目前还在持续扩大范围，参保群众近1.9亿人。”国家医保局副局长李滔介绍，将继续会同有关部门加快建立适应我国基本国情、制度逐步覆盖全民、政策规范统一的长期护理保险制度，妥善解决失能人员长期照护问题。

待遇保障的拓展，不仅要为老百姓提供托底保障，也要让老百姓获得高性价比的医疗服务。

全国医保定点医药机构达到110万家、10批药品集采覆盖435种药品、连续多年开展医保药品目录调整，目录内药品总数达3159种……多项举措进一步减轻了人民群众疾病医疗负担，提供更加便利的医疗服务。

医保服务不断升级

“以前看病得带卡、排队、复印材料，现在刷个脸就行！”在宁夏银川市兴庆区通贵乡卫生院，刚报销完的李大爷对“刷脸就医”连连点赞。

全国统一的医保信息平台系统响应时间实现毫秒级、全国跨省联网定点医药机构达64.4万家、基本医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等8项高频事项实现“跨省通办”……聚焦群众医保领域急难愁盼，大数据、人工智能等技术正让医保便民服务更加可触可及。

在赋能医保服务的同时，数据化、智能化也让欺诈骗保等违法违规行为更加无处遁形。

据介绍，我国医保基金监管体系已全面建立，已累计追回医保基金超1000亿元。

“今年以来，飞行检查实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。”黄华波说，同时，我们深入治理医保“回流药”历史顽疾，开展应用追溯码打击欺诈骗保和违法违规行为专项行动。

医保，一头连着社会民生，一头连着医药产业。

“‘十四五’以来，医保基金累计支出12.13万亿元。”章轲说，12.13万亿元既为人民群众看病就医报销提供资金保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业转型升级提供支持。

章轲表示，国家医保局将持续管好、用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，在更高水平上助力健康中国建设。

不少参保人认为

个人账户里的钱是

属于参保人自己的资金

在使用范围上不应该有限制

真是这样吗？

今天小保来跟大家讲讲

使用医保个人账户时有哪些注意事项？

根据《社会保险法》和基本医保有关规定，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成，是基本医保基金的一部分，在使用上必须遵循医保规定，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

禁止将个人账户变为“购物卡”

据相关报道称，部分企业为了使商品可以刷个人账户，将卫生巾、牙膏、牙刷、面膜、厨房湿纸巾、小白鞋清洁剂等非医疗作用的产品申请为“消”字号、“械”字号、“药”字号，以此规避生活用品类不能刷医保卡的问题，从而使个人账户转变为“购物卡”，部分药店也利用政策漏洞，引导参保人使用个人账户购买保健品、洗衣液、卫生纸、鸡蛋等日常用品，甚至有人通过中介提供“提现服务”，这些行为均违反了医保个人账户资金的正当使用规定，需要各方监管部门共同发力。

禁止医保基金“套现”交易

部分参保人为了蝇头小利，也有一些参保人因个人账户中累积基金较多，在药贩子的鼓动下，利用医保卡购买本不需要的药品，二次售卖给药贩子套取医保基金。此种行为已经违反了相关法律法规，根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保个人账户资金专款专用（仅限医疗相关支出），套现属于“骗保”行为，个人将面临法律惩戒。轻则追回资金、暂停医保待遇、纳入信用黑名单；重则将按涉案金额处以2-5倍罚款，甚至承担刑事责任（如诈骗罪）。

注意账户资金继承与转移

个人账户的资金并非完全不能提取，参保人死亡后，其个人账户余额可由合法继承人继承。若继承人未参加基本医疗保险，账户余额可一次性以现金支付；无继承人的，余额归入医保统筹基金。

另外，为了契合当下就业流动性强的特点，个人账户的资金还可实现跨省转移、省内转移。职工医保关系跨省转移时，个人账户余额原则上随关系划转。

需要注意的是，个人账户资金具备长期有效性，账户余额不会清零，可累积并产生利息，需合理规划使用。

谨慎为家人购买药品

一方面，是出于外借风险的影响，医保卡仅限本人使用，外借他人就医或购药均属于骗保行为。另一方面，若个人账户资金充裕，想要为家庭成员购买药品，也要通过家庭共济绑定亲属，而非直接借卡。

医保个人账户作为职工基本医疗保险的重要组成部分，不仅为参保人提供了灵活的资金使用方式，还通过家庭共济和跨省共济等功能，进一步提升了医保基金的使用效率和保障能力。在使用过程中，参保人需严格遵守医保规定，确保资金合规使用，避免违规对自身医疗保障产生影响。

7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫药品追溯码后方可进行医保基金结算，不扫码销售药品医保基金将拒付；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

药品追溯码就是药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。

通过国家医保局微信公众号扫描药盒上的药品追溯码，即可获取详细的药品销售信息。对普通购药者来说，如何使用药品追溯码获取相关信息呢？

首先，请在手机“应用市场”搜索“国家医保服务平台”，安装国家医保服务平台APP，点击APP，点击首页“我的”，注册或登录账号即可进行下一步查询。

登录后，即可在首页中部左侧，看见“医保药品耗材追溯信息查询”标签，点击进入，就能查询药品销售信息。

查询的结果将分为三种情况。

情况一：未查询到该产品销售信息

界面如提示“未查询到该产品销售信息”，则说明该药品销售机构未按要求将追溯信息上传至医保信息平台，患者可以要求该药品销售机构出示药品来源单据，以确保药品安全和来源渠道合法。

情况二：查询到1次医保药品/耗材销售信息

界面如提示“查询到1次药品/耗材销售信息”并显示该追溯码对应的药品通用名、商品名、规格、生产企业、数据更新时间等信息，此情况说明药品来源属于正常合法渠道，患者可以放心使用。

情况三：查询到多次销售信息

界面如提示“查询到多次医保药品/耗材销售信息”并显示出最近几次的销售记录，该情况说明被查询产品涉嫌多次销售，群众可依据此信息按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》相关条款要求，向销售此药品的定点医药机构索赔。

特别需要说明的是，如果用其他软件或APP扫描药品追溯码，得到的信息并不是该药品的医保销售结算信息，不适用本文的方法和结论。

今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众权益。现将有关典型案例公布如下：

一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算。如2025年1月19日销售的参松养心胶囊已于2024年11月12日在张家口某药店医保结算。2025年2月24日销售的复方丹参片已于2025年1月25日在乌兰察布市另一药店医保结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。

乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金3678元，并处2倍行政罚款7356元。对3名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记4、5、6分。

二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，山东省德州市徐庄村卫生室销售的复方利血平氨苯蝶啶片对应的药品追溯码被重复医保结算8次，销售的振源胶囊对应的药品追溯码被重复结算2次，该卫生室无法提供对应批次的随货同行单等票据。经现场检查，卫生室负责人承认曾从其他医药机构购买药品再放置卫生室销售，并且存在串换药品违法违规行为。

武城县医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议3个月，追回涉及医保基金，责令限期整改并进行约谈教育，对卫生室负责人医保支付资格记3分。

三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码重复结算。如2025年1月5日销售的桂龙咳喘宁片已于2024年12月14日在当地一家卫生院医保结算。2025年3月13日销售的格列齐特缓释片已于2025年2月3日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。

重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议6个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记6分。

四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，四川省遂宁市大英钱育才诊所4个药品追溯码重复结算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日销售的三七通舒胶囊已于2025年2月14日在绵阳市某药店销售过。经查，该诊所负责人钱某之女在绵阳市某药店购买了9盒三七通舒胶囊并医保结算，其中5盒给钱某妻子使用，4盒被钱某在本诊所再次销售骗取医保基金。

大英县医保部门已依法依规追回涉及医保基金并处违约金以及罚款，对诊所负责人医保支付资格记2分。

五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，贵州省龙里县高沟卫生室2025年1月13日销售的颈舒颗粒已于2024年11月5日在龙里县水场卫生院医保结算过，购药人罗某。经查，罗某为龙里县水场卫生院职工，其妻子姜某为龙里县高沟卫生室村医。罗某使用自己职工医保身份购药报销后将药品交由姜某拿去卫生室入库并再次销售骗取医保基金。

龙里县医保部门已依法依规追回该卫生室涉及违规医保基金1521.67元，暂停姜某1个月医保服务，医保支付资格记3分。卫生健康部门对罗某给予政务警告处分处理，降低岗位等级聘任，给予村医姜某扣除部分年终考核资金及均质化考核资金等处理。

六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。如南阳祥和医药零售连锁有限公司车站路店2024年12月23日销售的药品已于2024年10月29日在杭州市某药店医保结算。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店2024年12月15日销售的药品已于2024年7月23日在杭州市某药店医保结算。经现场检查，当地多家药店负责人供述曾从南阳市祥和大药房购买到回流药，称该药店药价极其低廉，药品来源不明。而此前某省医保部门联合公安机关抓捕的一名药贩子也供述称其回流药是从南阳祥和大药房购买。祥和医药零售连锁有限公司旗下共8家分店，运用药品追溯码数据开展分析，多家药店药品追溯码重复结算，南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。

南阳市医保部门已依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共8家分店医保协议，共计追回违规医保基金6.72万元，行政处罚8.3万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索已移交药监部门和公安机关。

七、宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司5个药品追溯码重复结算。如2025年1月18日销售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青铜峡市一社区卫生服务站医保结算。2025年1月22日销售的连花清瘟颗粒已于2024年11月22日在青铜峡市某社区卫生服务中心医保结算。经查，先行结算的参保人均为丁某，是该药店店员，多次将其在青铜峡市医药机构使用门诊统筹开具的药品拿回在其工作的宁夏永丰医药有限公司第三药店再次销售骗取医保基金。

青铜峡市医保部门已依法依规暂停该药店医保服务协议3个月，暂停丁某医保费用联网结算6个月，追回涉及医保基金，并将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。

八、浙江省杭州市参保人吴某、韩某非法倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，浙江省杭州市两名参保人吴某、韩某在杭州某药店购买的多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊此后在哈尔滨市某药店再次销售。经查，参保人韩某是吴某母亲，由吴某为其代配药。吴某持本人及其母亲医保凭证，通过夸大、虚构病情，在杭州多家药店、诊所、医院使用医保超量配取27种药品，并进行非法倒卖，造成医保基金损失439854.73元。

杭州市医保部门已依法依规责令参保人退回医保基金损失439854.73元，暂停医疗费用联网结算9个月。下一步，将对涉案人员进行行政处罚，并移送公安机关追究刑事责任。

九、黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某2021年至2025年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规303次，违规使用医保基金55269.2元。

双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记6分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。

十、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，福建省泉州市职工参保人杨某2024年9月10日购买的2盒他克莫司胶囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某药店再次销售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某药店再次销售。经医保部门核查，杨某多次将医保报销的药品转卖，造成医保基金损失5139.45元。

泉州市医保部门已依法依规责令杨某退回违规医保基金5139.45元，并给予杨某暂停医疗费用联网结算6个月行政处理。

以上案件涉及非法渠道购进药品、无处方销售处方药、倒卖医保药品等问题线索已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。

自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码在定点医药机构的采集和监管应用工作以来，截至目前已累计归集药品追溯码530.98亿条。

药品追溯码能够快速采集并发挥实效，得益于长期以来药监部门坚持不懈的努力；得益于药品生产企业、药品批发企业、医药机构广大工程师、库管员、药师等同志的辛勤付出，千万双眼睛的专注、千万次精准的操作托举起了用药安全屏障；得益于广大人民群众主动扫码验码的自觉参与，每日近500万用户使用国家医保APP查验药品真伪并主动维权，指尖轻触间筑起了药品安全防线。工程师对每一盒药的赋码，库管员的每一次出入库管理，药师操作扫码枪的每一声滴响，参保人员使用医保APP扫码查验的每一次“扫一扫”，共同织就了遏制“回流药”的天罗地网，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识日益深入人心，为打击欺诈骗保、遏制违法犯罪注入了坚实力量，为守护你我的每一分看病钱、救命钱做出了重要贡献。