国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例

市医保局到宜阳督导医保重点工作

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. 医疗保障局
05-12

一、单位概况

宜阳县医疗保障局于2019年1月组建，主要职能是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、机构设置及职能

（一）办公室（人事股）:负责机关党务、精神文明建设；局机关日常运转，承担调研、信息、安全、保密、信访、政务公开、新闻宣传和对外合作交流等工作；承担机关财务、资产管理和内部审计工作；承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、教育培训和队伍建设等工作；组织拟订全县医疗保障工作规划；推进医疗保障信息化建设；组织起草相关地方性法规草案，承担机关规范性文件的合法性审查和清理工作，承担医疗保障系统统计工作，承担行政复议、行政应诉有关工作。

（二）待遇保障股（离休干部医疗保障股）：拟订职工医疗保障、生育保险和离休干部医疗保障筹资和待遇政策，统筹职工医疗保障待遇标准，统筹推进城镇职工多层次医疗保障体系建设；建立健全职工医疗保险关系转移接续制度；推进长期护理保险制度改革；拟订全县城乡居民医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡居民医疗保障待遇标准；推进城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助工作；统筹推进城乡居民多层次医疗保障体系建设；建立健全城乡居民医疗保险关系转移接续制度。

（三）医药服务管理股（医药价格和招标采购股）：拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施；拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。拟订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和发布制度；拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施；推进招标采购平台建设。

（四）基金监管股：拟订全县医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为；依法行政。

（五）医疗保障中心：开展医疗、生育等保险，医疗救助以及离休干部医疗保障业务经办相关工作；负责县本级定点医药机构和参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核工作；协助开展医保基金稽核审计及反欺诈相关工作；承担全县医疗保障数据的维护、应用、统计、分析和精算工作。

三、单位地址、办公时间、负责人及联系方式

地址:宜阳县东城区行政综合办公楼七楼

时间:上午8:30-12：00 下午14:30-18:00

负责人：赵立勋

电话：0379-68880607

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. 应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例
07-29

今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众权益。现将有关典型案例公布如下：

一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算。如2025年1月19日销售的参松养心胶囊已于2024年11月12日在张家口某药店医保结算。2025年2月24日销售的复方丹参片已于2025年1月25日在乌兰察布市另一药店医保结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。

乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金3678元，并处2倍行政罚款7356元。对3名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记4、5、6分。

二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，山东省德州市徐庄村卫生室销售的复方利血平氨苯蝶啶片对应的药品追溯码被重复医保结算8次，销售的振源胶囊对应的药品追溯码被重复结算2次，该卫生室无法提供对应批次的随货同行单等票据。经现场检查，卫生室负责人承认曾从其他医药机构购买药品再放置卫生室销售，并且存在串换药品违法违规行为。

武城县医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议3个月，追回涉及医保基金，责令限期整改并进行约谈教育，对卫生室负责人医保支付资格记3分。

三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码重复结算。如2025年1月5日销售的桂龙咳喘宁片已于2024年12月14日在当地一家卫生院医保结算。2025年3月13日销售的格列齐特缓释片已于2025年2月3日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。

重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议6个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记6分。

四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，四川省遂宁市大英钱育才诊所4个药品追溯码重复结算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日销售的三七通舒胶囊已于2025年2月14日在绵阳市某药店销售过。经查，该诊所负责人钱某之女在绵阳市某药店购买了9盒三七通舒胶囊并医保结算，其中5盒给钱某妻子使用，4盒被钱某在本诊所再次销售骗取医保基金。

大英县医保部门已依法依规追回涉及医保基金并处违约金以及罚款，对诊所负责人医保支付资格记2分。

五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，贵州省龙里县高沟卫生室2025年1月13日销售的颈舒颗粒已于2024年11月5日在龙里县水场卫生院医保结算过，购药人罗某。经查，罗某为龙里县水场卫生院职工，其妻子姜某为龙里县高沟卫生室村医。罗某使用自己职工医保身份购药报销后将药品交由姜某拿去卫生室入库并再次销售骗取医保基金。

龙里县医保部门已依法依规追回该卫生室涉及违规医保基金1521.67元，暂停姜某1个月医保服务，医保支付资格记3分。卫生健康部门对罗某给予政务警告处分处理，降低岗位等级聘任，给予村医姜某扣除部分年终考核资金及均质化考核资金等处理。

六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。如南阳祥和医药零售连锁有限公司车站路店2024年12月23日销售的药品已于2024年10月29日在杭州市某药店医保结算。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店2024年12月15日销售的药品已于2024年7月23日在杭州市某药店医保结算。经现场检查，当地多家药店负责人供述曾从南阳市祥和大药房购买到回流药，称该药店药价极其低廉，药品来源不明。而此前某省医保部门联合公安机关抓捕的一名药贩子也供述称其回流药是从南阳祥和大药房购买。祥和医药零售连锁有限公司旗下共8家分店，运用药品追溯码数据开展分析，多家药店药品追溯码重复结算，南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。

南阳市医保部门已依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共8家分店医保协议，共计追回违规医保基金6.72万元，行政处罚8.3万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索已移交药监部门和公安机关。

七、宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司5个药品追溯码重复结算。如2025年1月18日销售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青铜峡市一社区卫生服务站医保结算。2025年1月22日销售的连花清瘟颗粒已于2024年11月22日在青铜峡市某社区卫生服务中心医保结算。经查，先行结算的参保人均为丁某，是该药店店员，多次将其在青铜峡市医药机构使用门诊统筹开具的药品拿回在其工作的宁夏永丰医药有限公司第三药店再次销售骗取医保基金。

青铜峡市医保部门已依法依规暂停该药店医保服务协议3个月，暂停丁某医保费用联网结算6个月，追回涉及医保基金，并将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。

八、浙江省杭州市参保人吴某、韩某非法倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，浙江省杭州市两名参保人吴某、韩某在杭州某药店购买的多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊此后在哈尔滨市某药店再次销售。经查，参保人韩某是吴某母亲，由吴某为其代配药。吴某持本人及其母亲医保凭证，通过夸大、虚构病情，在杭州多家药店、诊所、医院使用医保超量配取27种药品，并进行非法倒卖，造成医保基金损失439854.73元。

杭州市医保部门已依法依规责令参保人退回医保基金损失439854.73元，暂停医疗费用联网结算9个月。下一步，将对涉案人员进行行政处罚，并移送公安机关追究刑事责任。

九、黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某2021年至2025年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规303次，违规使用医保基金55269.2元。

双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记6分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。

十、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，福建省泉州市职工参保人杨某2024年9月10日购买的2盒他克莫司胶囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某药店再次销售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某药店再次销售。经医保部门核查，杨某多次将医保报销的药品转卖，造成医保基金损失5139.45元。

泉州市医保部门已依法依规责令杨某退回违规医保基金5139.45元，并给予杨某暂停医疗费用联网结算6个月行政处理。

以上案件涉及非法渠道购进药品、无处方销售处方药、倒卖医保药品等问题线索已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。

自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码在定点医药机构的采集和监管应用工作以来，截至目前已累计归集药品追溯码530.98亿条。

药品追溯码能够快速采集并发挥实效，得益于长期以来药监部门坚持不懈的努力；得益于药品生产企业、药品批发企业、医药机构广大工程师、库管员、药师等同志的辛勤付出，千万双眼睛的专注、千万次精准的操作托举起了用药安全屏障；得益于广大人民群众主动扫码验码的自觉参与，每日近500万用户使用国家医保APP查验药品真伪并主动维权，指尖轻触间筑起了药品安全防线。工程师对每一盒药的赋码，库管员的每一次出入库管理，药师操作扫码枪的每一声滴响，参保人员使用医保APP扫码查验的每一次“扫一扫”，共同织就了遏制“回流药”的天罗地网，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识日益深入人心，为打击欺诈骗保、遏制违法犯罪注入了坚实力量，为守护你我的每一分看病钱、救命钱做出了重要贡献。

. 国家医保局公开征集！
07-22

近日，经国务院同意，国家医保局会同国家卫健委研究制定了《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。为贯彻落实《若干措施》，在加大创新药研发支持力度、支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录、支持创新药临床应用、提高创新药多元支付能力等方面更好发挥医保作用，着力推进原始创新，助力医药基础理论和前沿科技实现突破，国家医保局拟组织开展系列研究。本次公开征集聚焦医保真实世界数据如何服务药品器械（以下统称为药品）综合价值评价，面向社会广泛征集研究成果或研究思路，现将有关事项通知如下：

一、研究主题

真实世界数据支持药品综合价值评价。

二、研究方向

（一）面向基本医保药品目录管理的药品综合价值评价。

（二）面向商业健康保险创新药品目录管理的药品综合价值评价。

三、建议选题

（一）未被满足的临床需求研究。研究如何基于现有数据资源，更好挖掘未被满足的临床需求，为突破性的药品研发、治疗方案创新指引方向，推动医药创新更加贴合临床实际需求，更好符合医保支持真创新、支持差异化创新的目标。

（二）基于真实世界数据的特定区域内境内未上市药品综合价值评价研究。针对特定区域允许使用境内尚未上市的创新药品，研究如何基于真实世界数据，对相关创新药品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等进行综合价值评价。

（三）基于真实世界数据的拟新纳入目录的药品综合价值评价研究。研究如何基于真实世界数据，形成一套比较完整、客观、科学的综合价值评价体系，对申请纳入目录药品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等进行综合价值评价。

（四）基于真实世界数据的目录内药品综合价值评价研究。研究如何基于真实世界数据，形成一套比较完整、客观、科学的综合价值评价体系，对已经纳入目录药品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性等进行再评价。

（五）基于真实世界数据的目录内药品退出机制研究。研究如何基于真实世界数据，形成一套比较完整、客观、科学的综合价值评价体系，对已经纳入目录药品进行再评价，对综合价值评价差的药品，动态调出相关目录。

（六）基于特定区域的药品综合价值评价组织研究。研究如何基于有关特定区域的真实世界数据资源，建立一套系统、科学的组织方法，有效利用该地区真实世界数据，高效开展药品综合价值评价。

（七）服务药品综合价值评价的真实世界数据库研究。研究如何收集、整理、组织真实世界数据，构建服务药品综合价值评价的医保真实世界研究数据库。

（八）医保数据如何服务保障真实世界研究。研究如何建立医保数据安全共享机制，在保障医保数据安全的前提下，允许创新药企业、科研机构、商保公司等方面申请使用数据，有效赋能真实世界研究。

（九）药品综合价值评价真实世界研究规范。研究如何明确方法学框架和路径，提升药品综合价值评价真实世界研究的科学性、规范性、系统性和统一性，推动构建系统规范的研究范式和技术路径。

（十）基于真实世界数据的医药价格价值符合性研究。研究如何基于真实世界医保数据，形成一套比较完整、客观、科学的评价体系，用于新增医疗服务（价格）项目的“效价”符合性评价，用于梳理同类医药产品的“效价”比较和价格治理。

此次征集范围包括但不限于上述选题，欢迎大家围绕研究主题，自拟题目开展研究。

四、投稿要求

（一）投稿主体不限，欢迎各类高校、研究机构、企事业单位、社会团体和个人围绕相关主题开展研究、踊跃投稿。本次征稿不支付稿费。

（二）投稿人应当对所提交研究成果的知识产权承担全部责任，确保文章不存在剽窃、抄袭、侵占他人学术成果或其他侵犯知识产权的情形。

（三）投稿截止时间为2025年8月31日，投稿邮箱为gjybjxwb@nhsa.gov.cn。

（四）投稿邮件主题应为《药品综合价值评价投稿》。邮件附件请附上1.《“真实世界数据支持药品综合价值评价”概要》（模板见附件）及2.研究成果或研究思路全文（word版）。

五、其他事项

国家医保局拟适时围绕“真实世界数据支持药品综合价值评价”组织座谈会，届时将邀请部分投稿作者参加座谈，听取有关意见建议。

附件：“真实世界数据支持药品综合价值评价”概要

国家医保局办公室

2025年7月21日

. 洛阳市职工基本医疗保险起付标准、报销比例是多少？
07-15

. 国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例
07-08

. 追溯码时代，医保购药的六要六不要
07-02

要有码

一要有码。强烈建议医保购药者只买包装上有追溯码的药，不要买没有追溯码的药，不要买追溯码被撕掉或者损毁的药。追溯码是这一小盒药品的唯一身份证，这小盒药的追溯码号码与其他药品包括同品牌同规格其他小盒的追溯码都不一样。

请注意，确定这小盒药身份的唯一证据是印在小药盒上的追溯码，而不是购药发票或者小票，或者微信支付宝付款记录。从现在到今年年底之前，您确实还有可能在药店碰到一些合法合规的药没有追溯码，但请您知晓，目前中国有七十万家药店，医保定点药店超过四十万家，有追溯码的医保药品品规不计其数，每年接近七百亿盒的销量，同样功效的药品往往有很多种，您是否有必要非得在这一家药店购买这一种没有追溯码的药品？

根据文件规定，2026年1月1日起，所有销售的药品都必须追溯码全覆盖，这意味着，明年起，对那些没有追溯码的药品，建议您像看待外星生物一样仔细观赏，但敬而远之。

这里需要说明的是，住院拆零服用的药品，中药饮片和中药颗粒，目前暂时没有要求使用追溯码。下同。

要扫码

二要扫码。要在结算药款时看着售药人员扫这小盒药的追溯码，不要让他或她扫其他药品的追溯码。追溯码一旦被扫码销售，这个数据就进入了国家医保局的数据库。售药人员卖这盒药，就应当扫这盒药的追溯码，如果刻意去扫其他药品的追溯码，或者故意不扫追溯码，那说明卖给您的这盒药很可能有问题，正试图用其他追溯码来掩盖，或者隐瞒二次销售的痕迹。

个别违法违规的药店和诊所常用这种手法来串换或者销售回流药，有时扫药品的码，给的是大米或洗发水，等到准备卖这盒药的时候，如果顾客盯得紧，就只能扫其他药的码来顶替或者不扫追溯码。

要小票

三要小票。要坚持索取小票，不要放弃可能的上千元赔偿。在今年年底前，购药索取小票后，回家后请您抽空把药盒上的追溯码标注在小票上的相应药品名称后，然后拿手机拍一张照片留存，以防小票的热敏纸时间长了脱色。2026年起，国家要求售药的小票或发票上要标注追溯码，您就可以减少抄号码这个步骤，但拍照留存还是强烈建议的。为什么要留小票记号码？为的是后续步骤一旦发现问题，能够保留证据，维护您的合法权益。

要验码

四要验码。要养成验码的好习惯，不要当回流药的接盘侠。

要索赔

五要索赔。发现卖给自己的是回流药，一定要坚决索赔，依法维护自己的合法权益。这里介绍一下扫描药品追溯码后可能出现的4种情况。

情况1：“未查询到产品销售信息”，建议等两天再次扫码，如还未出现，说明售出机构未扫描该盒药品上的追溯码，可向售出机构或有关部门反映。

情况2：“查询到仅有1次销售信息”，如确为本人购买的，说明该药品合法合规。

情况3：“查询到仅有1次销售信息”，如非本人购买，说明该药品此前已被出售过，极有可能为“回流药”“串换药”或假药，消费者可举报并向售出机构索赔。

情况4：“查询到有2次及以上的销售信息”，说明该药品此前已被出售过，极有可能为“回流药”“串换药”或假药，消费者可举报并向售出机构索赔。

特别需要说明的是，如果使用医保部门以外的软件或APP扫描药品追溯码，得到的信息并不是该药品的医保销售结算信息，不适用于上述方法和结论。

要毁码

六要毁码。药物服用完毕后，请妥善处置空药盒，建议您把药盒撕开，特别要确保空药盒上的追溯码撕毁，不让有心的犯罪分子继续盗用空药盒和追溯码。吃不完的药和废弃药，如果您有时间，可以把每一粒药剥离出来后，扔到指定的有害垃圾收集处。

千万不要将自己的药盒或药品出售给药贩子，否则一方面，售出的药品经非法转卖后会对他人造成危害，自己和家人也有可能买到“回流药”“串换药”或假药；另一方面，您卖出去的药品在被非法转卖时，其他购药者也能通过扫描药品追溯码，把您的卖药行为暴露在光天化日之下，将会给您的医保待遇带来巨大不利影响，严重的还可能涉嫌违法犯罪，得不偿失。

在此，我们也提醒所有看到本文的朋友们，为了您和家人们的健康，为了维护您的合法权益，请及时将本文转发到您的“亲情之家”家庭群，让您的家人们也都知晓医保购药“六要六不要”。如果您的家人不会使用智能手机，可以打电话告诉家人在购药用药时要牢记并使用“六要六不要”的具体做法。让我们一起行动，共同维护您和家人，以及全社会的用药安全。

. 守护“救命钱”！多部门出手整治→
06-24

整治倒卖“回流药”

多部门出手

近年来，随着医保覆盖范围越来越广，药品倒卖回流问题也成为药品领域顽疾。

据国家医保局网站消息，近期，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。专项整治以“药品追溯码异常”线索为重要抓手，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查。

2025年6月16日，国家医保局发文介绍，截至目前已完成第一阶段核查任务，查处了一批倒卖“回流药”案件，专项行动取得阶段性成果。

“回流药”是指通过非法渠道回收已流出正规医药流通环节的药品，并重新流入市场的现象。近年来，在医保政策惠民的同时，一些不法分子也借机违法倒买倒卖药品牟利，一些药贩子通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。

国家医保局介绍，从近年查处的案件来看，一些地方回流药正逐渐形成倒卖、收购、集中、分装、运输、销售全流程非法操作，开药人、药贩、药品批发公司、医药机构多主体相互勾连的非法链条。

去年以来，媒体已曝光了多起“回流药”治理案件。2024年8月，央视曝光一起由陕西榆林警方侦破的“回流药”黑色产业链案件，被查处的药品近30吨；10月，国家医保局查处了哈尔滨多家药店伪造上万张假处方，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人；11月，国家医保局发布第一例根据追溯码倒查出的疑似骗保事件——发现针对同一款药品有46家医药机构重复扫码超过3次，且均发生医保结算。

2025年3月，媒体再次曝光“医保取现”现象，湖北省武汉市医保局、市场监督管理局、公安局组成联合调查组，对涉事药店展开调查，暂停了3家药店医保结算。武汉市医保局依规暂停新洲区涉案5家医疗机构的医保结算。同月，国家卫健委表示，对此类违法行为保持“零容忍”态度，将加强对医疗机构穿透式监管，持续严厉打击违法违规行为。

为打击药品领域“回流药”问题，国家医保局正在全国范围推进药品追溯码采集应用工作，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条。现阶段，“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。

药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。“一药一码”可以精准追踪药品的来源、流向和使用情况等全链条信息，有效防范假药、劣药以及“回流药”的出现。

2025年3月，国家医保局联合人力资源社会保障部、国家卫健委、国家药监局印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，明确要求2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传。目前，各地医保部门正在加速推进药品追溯码采集应用工作。

国家医保局表示，值此药品追溯码全面采集上传的关键契机，国家医保局将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。

当前医保基金监管形势依然严峻，打击欺诈骗保专项整治工作已经连续开展了6年多。据国家医保局基金监管司司长顾荣此前介绍，群众身边腐败和不正之风专项整治工作，维护医保基金安全也是重中之重。参保缴费不易，2024年，居民医保缴费标准每人上涨20元，新增收保费192.58亿元，而每年通过医保监管追回的钱将近200亿元，这意味着打击欺诈骗保追回的医保资金可以腾笼换鸟为每位城乡居民参保人腾出20元。

顾荣强调，运用药品追溯码可以有效发现并打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一暴露在大数据面前。医药零售企业应加快转型步伐，增强合规意识，加强员工培训。连锁药店负责人和药店店长要发挥更积极的作用，坚决要求做到“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”，共同守护老百姓的“看病钱”“救命钱”。

. 参保人必看！6大医保误区
06-17

医保改革的不断深入，社会各界对医保关注度不断提高，不免出现一些对医保的误解。本文针对医保6个误解进行解释，一起来看看吧！

误区一

异地就医忘记备案，医疗费用就只能自费

正确解释：

异地就医没有备案，医疗费用还是可以报销的。主要有2种方式：

一种方式是补备案后联网直接结算。参保人员需要在出院结算前，联系参保地补办异地就医备案。补办备案时，需要把备案开始时间选择在办理入院、就诊前的日期。补办成功后，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。

另一种方式是自费结算后申请手工报销。参保人员自费结算出院的，可补办备案登记手续后，按参保地规定申请医保手工报销。

误区二

城乡居民医保大病保险需要另外缴费

正确解释：

城乡居民医保大病保险不需要单独缴费，而且报销也不限病种。凡是参加居民医保的人员，其在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准部分，将自动纳入大病保险报销范围。

误区三

医保限制患者住院天数

正确解释：

国家医保局从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，欢迎群众向当地医保部门反映，医保部门将严格按照医保定点协议对医疗机构进行处理。

误区四

在定点零售药店可刷医保个人账户购买食品、化妆品等生活用品

正确解释：

个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）其他符合国家、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

误区五

所有的医药费用都能列入医保报销范围

正确解释：

医药费用报销严格执行三大目录，即医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

其中医保药品目录内药品分甲乙类，甲类全部纳入医保基金支付范围按支付比例报销，乙类先由参保人员自付一定比例后再按支付比例报销；诊疗项目和医用耗材目录不区分甲乙类。

符合规定情况下参保患者在定点医疗机构使用目录范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用，医保基金按规定比例予以报销。

误区六

办理转诊转院手续后必须回参保地报销

正确解释：

参保人办理转诊转院和异地就医备案手续后，在备案地联网异地定点医疗机构发生的医疗费用可以直接结算，无需回到参保地手工报销。

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. 关于对签订2025年度医保协议定点医药机构名单的公示
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. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
12-23

. 关于新增“特殊疾病门诊定点医疗机构”的通知
12-17

. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
10-16

. 关于拟新增医疗保险定点医疗机构的公示
09-23

. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
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. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
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