市医保局到宜阳督导医保重点工作

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. 医疗保障局
05-12

一、单位概况

宜阳县医疗保障局于2019年1月组建，主要职能是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、机构设置及职能

（一）办公室（人事股）:负责机关党务、精神文明建设；局机关日常运转，承担调研、信息、安全、保密、信访、政务公开、新闻宣传和对外合作交流等工作；承担机关财务、资产管理和内部审计工作；承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、教育培训和队伍建设等工作；组织拟订全县医疗保障工作规划；推进医疗保障信息化建设；组织起草相关地方性法规草案，承担机关规范性文件的合法性审查和清理工作，承担医疗保障系统统计工作，承担行政复议、行政应诉有关工作。

（二）待遇保障股（离休干部医疗保障股）：拟订职工医疗保障、生育保险和离休干部医疗保障筹资和待遇政策，统筹职工医疗保障待遇标准，统筹推进城镇职工多层次医疗保障体系建设；建立健全职工医疗保险关系转移接续制度；推进长期护理保险制度改革；拟订全县城乡居民医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡居民医疗保障待遇标准；推进城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助工作；统筹推进城乡居民多层次医疗保障体系建设；建立健全城乡居民医疗保险关系转移接续制度。

（三）医药服务管理股（医药价格和招标采购股）：拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施；拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。拟订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和发布制度；拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施；推进招标采购平台建设。

（四）基金监管股：拟订全县医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为；依法行政。

（五）医疗保障中心：开展医疗、生育等保险，医疗救助以及离休干部医疗保障业务经办相关工作；负责县本级定点医药机构和参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核工作；协助开展医保基金稽核审计及反欺诈相关工作；承担全县医疗保障数据的维护、应用、统计、分析和精算工作。

三、单位地址、办公时间、负责人及联系方式

地址:宜阳县东城区行政综合办公楼七楼

时间:上午8:30-12：00 下午14:30-18:00

负责人：赵立勋

电话：0379-68880607

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. @宜阳人：县医保局公开征集线索！
06-10

宜阳县医保局公开征集欺诈骗保医保基金问题线索

为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，深入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治和医保基金管理突出问题专项整治，现公开征集医保领域违法违规使用医保基金的问题线索，现将有关事项公告如下:

整治重点

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

受理方式

1.举报受理电话：0379-68880607；0379-68880605

2.举报受理邮箱：yyxybjbgs@163.com

3.邮寄地址：河南省洛阳市宜阳县创业路市政综合大楼一楼基金监管稽核办，邮编471600

4.对于举报线索经查证属实的，我们将按照有关要求对举报者给予奖励，举报奖励最高额度20万，敬请广大群众积极参与！

宜阳县保障局

2025年6月9日

. 国家医保局要求核查药师违规“挂证”等情况
06-03

. 国家医保局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答
05-27

国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。近日，基金监管司有关负责人就相关工作情况回答了记者提问。

一、公开发布智能监管规则和知识点有何重要意义？主要基于哪些考虑？

近年来，我们积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管发挥了重要作用，提供了有力的支撑。可以说，经过近年的探索和努力，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，通过大数据和智能监管手段，不断提升监管效率，提升监管的精准度。我们考虑，要将智能监管这一有效手段从事后的检查、数据筛查，向事前提醒、事中审核进行延伸，实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。

近期，我们印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，尤其是要把事前提醒模块建设应用好，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。

在开展智能监管事前提醒工作过程中，我们坚持实事求是，“两条腿走路”。一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，我们通过智能监管的规则库、知识库（以下简称“两库”）的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

“两库”是智能监管的工作核心。我们希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

二、“两库”公开和事前提醒是如何帮助定点医药机构主动合规的？

不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，我们把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

比如在就诊环节的事前提醒，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。

同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。

三、为确保智能监管规则和知识点科学精准、尊重医学规律、尊重临床实践采取了哪些措施？

我们在制定发布智能监管规则和知识点的过程中，充分尊重医学规律、尊重临床实践。本次公开发布前，我们广泛征求了200余家医疗机构的意见。征求意见对象由各省级医保局推荐，每个省份不少于5家，以本地区影响力较大的知名医疗机构为主，适当兼顾社会办、中小医疗机构，共计200余家。征求意见对象具有广泛性、权威性、代表性。对于定点医药机构基于临床应用实际提出的意见建议，我们逐条组织论证、充分考虑，对合理化意见建议做到了能采尽采、应纳尽纳。

比如，对于“药品区分性别使用”对应的知识点，部分定点医疗机构认为，部分药品虽然在说明书中标注性别限制，但临床上参考《超说明书用药专家共识》，存在跨性别使用的情况，涉及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”，一般应限定男性使用。部分医院反馈意见认为，临床科室泌尿外科部分女性患者用此药品改善症状，促排石。我们采纳了相关药品跨性别使用具有合理性的建议，暂不将以上药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点，在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。

经过广泛征求意见，公布的第一批智能监管“两库”包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应用过程中，我们也会持续进行跟踪、评估和完善，不断提升“两库”的科学性和准确性。

四、下一步如何推动“两库”规则和知识点的落地应用？

对于公开发布的“两库”规则和知识点，我们要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

下一步，我们将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作，为定点医药机构自觉规范医药服务行为提供基础。同时，积极稳妥开展智能监管改革试点，指导参加试点的各统筹地区、医疗机构做好智能监管特别是事前提醒工作，注意收集提炼试典型经验和做法，及时进行总结推广。持续跟进“两库”规则和知识点在省级医保信息平台和定点医药机构落地应用情况，不断完善“两库”规则和知识点，不断优化智能监管子系统的功能，持续赋能医保部门、赋能定点医药机构，共同守护医保基金安全。

. 习近平在河南考察时强调坚定信心推动高质量发展高效能治理奋力谱写中原大地推进中
05-20

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平近日在河南考察时强调，新时代新征程，河南要认真落实党中央关于中部地区加快崛起、黄河流域生态保护和高质量发展等战略部署，坚持稳中求进工作总基调，全面深化改革开放，着力建设现代化产业体系和农业强省，着力改善民生、加强社会治理，着力加强生态环境保护，着力推动文化繁荣兴盛，以高质量发展和高效能治理奋力谱写中原大地推进中国式现代化新篇章。

5月19日至20日，习近平在河南省委书记刘宁和省长王凯陪同下，先后到洛阳、郑州考察调研。

19日下午，习近平首先来到洛阳轴承集团股份有限公司考察。该公司前身为“一五”期间建成的洛阳轴承厂。在智能工厂，习近平了解企业发展历程，听取不同类型轴承产品用途和性能介绍，走近生产线察看生产流程。他对围拢过来的企业职工说，制造业是国民经济的重要支柱，推进中国式现代化必须保持制造业优势合理比重。现代制造业离不开科技赋能，要大力加强技术攻关，走自主创新的发展路子。他勉励职工发扬主人翁精神，在企业发展中奋发有为、多作贡献。

随后，习近平来到始建于东汉年间的白马寺考察，详细了解佛教中国化和寺院文物保护情况。他指出，白马寺见证了佛教传入、发展并不断中国化的进程。历史证明，坚持我国宗教中国化方向是完全正确的，要积极引导宗教同中华优秀传统文化相融合、与社会主义社会相适应。

已有1500多年历史的龙门石窟，是重要的世界文化遗产。习近平来到这里，察看石窟整体布局风貌和代表性窟龛、造像，同现场的文物保护工作者亲切交流。他强调，要把这些中华文化瑰宝保护好、传承好、传播好。游客们见到总书记，都十分欣喜，纷纷向总书记问好。习近平不时同大家交流，特别鼓励小朋友们多到实地寻溯中华文化，从小树立文化自信。他指出，文旅融合前景广阔，要推动文旅产业高质量发展，真正打造成为支柱产业、民生产业、幸福产业。

20日上午，习近平听取河南省委和省政府工作汇报，对河南各方面取得的成绩给予肯定，对下一步工作提出要求。

习近平指出，高质量发展是中国式现代化的必然要求。面对复杂的外部环境，要坚定信心，坚定不移办好自己的事，坚定不移扩大高水平对外开放，着力稳就业、稳企业、稳市场、稳预期，以高质量发展的确定性应对各种不确定性。河南作为经济大省，要进一步夯实实体经济这个根基，以科技创新为引领，因地制宜发展新质生产力，提升现代化产业体系对高质量发展的支撑能力。要加强耕地保护和建设，扛牢粮食安全责任，延伸现代农业产业链条，以城乡融合发展带动乡村全面振兴，促进城乡共同富裕。要持之以恒加强重点流域生态保护治理，深化污染防治攻坚，筑牢生态安全屏障。

习近平强调，河南人口总量、人口密度、人口流动量都比较大，社会问题复杂多样，必须扎扎实实加强社会治理。要全面落实党的领导，健全社会治理体制机制，加强新经济组织、新社会组织、新就业群体党建工作。要更好凝聚服务群众，健全群众利益协调机制，提高公共服务水平，用心用情解决群众急难愁盼问题。要突出抓基层、强基础、固根本，推动资源、服务、管理下沉，确保社会治理各项工作纵向到底、横向到边。要高度重视法治和诚信建设，发挥好法治对社会治理的规范和保障作用，加强诚实守信的价值引导，提高政府诚信、企业诚信、社会诚信水平。要盯牢风险隐患排查和治理，强化社会治安整体防控，有效防范化解重点领域风险，切实维护社会和谐稳定。各级领导干部要主动作为，善于从推进社会治理中总结新形势下党的群众工作规律，针对不同社会群体的特点把工作做细做实。要切实整治形式主义为基层减负，支持基层干部大胆干事、树立威信，支持群众依靠自身力量解决社会治理中的问题。

习近平指出，中央八项规定是党中央徙木立信之举，是新时代管党治党的标志性措施。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，是今年党建工作的重点任务。要在一体推进学查改上下功夫，把党员干部个人查摆整改与组织查摆整改紧密结合起来，切实把作风硬要求变成硬措施、让铁规矩长出铁牙齿，确保学有质量、查有力度、改有成效。学习教育中央指导组要认真履职尽责，把工作重点放到推动解决问题上，精准指导、务求实效。

习近平强调，今年以来，我国一些地区出现旱情，有的还在持续，相关部门要密切配合，加强用水调度，确保城乡居民供水和农业灌溉需求。有旱就可能有涝，要严防旱涝急转。汛期已经到来，各地对防汛抗洪务必精心准备，确保预案充分、应对从容。容易突发山洪、泥石流等自然灾害的地区，要全面落实应急处置责任。

何立峰及中央和国家机关有关部门负责同志陪同考察，深入贯彻中央八项规定精神学习教育中央第二指导组负责同志参加汇报会。

（新华社郑州5月20日电）

. 朋友，请别再把药卖给药贩子了——损人、害己、必被捉
05-13

近年来，随着医保报销比例不断提升、医保药品目录覆盖范围不断扩大，参保群众购药渠道日益多元，医院、药店、诊所和互联网医院等多种场景都可便捷购买到所需药品。然而，在医保政策惠民的同时，部分不法分子也借机牟利，一些药贩子通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。这种通过医保报销渠道获取的药品，经非法转手后再次进入市场销售的，就是医保“回流药”。

朋友，参与“回流药”买卖，损人、害己、必被捉

损人：回流药品脱离监管体系，安全无保障，可能伤害他人性命

假药害人——治病不成反要命。“回流药”中可能混杂假冒伪劣药品，有效成分不足甚至含有毒害物质。患者使用后不仅无法治病，还可能引发严重不良反应，甚至危及生命。

错药伤人——吃比不吃更可怕。有的药贩子在拆解重组“回流药”过程中，剂量规格、药品种类往往产生混淆。小孩吃了成人药会有生命危险，需要促进血液循环的患者吃了凝血药更可能会直接丧命。

过期药误人——药效尽失误病情。回收的药品可能已经过期或储存不当导致变质，有效成分降解失效。患者使用这类药品，轻则延误治疗，重则导致病情恶化。

害己：“医保取现”透支自身救命钱，“套取基金”涉嫌欺诈骗保

害己其一，“医保取现”是诱人的陷阱。参保者使用个人账户购药，然后以所谓的6至7折卖给收药人，看似给参保人提供了一种便捷的获取现金方式，实则是一场精心设计的骗局。一方面，所谓的“医保取现”“回流药买卖”，给个人账户造成的损失就是在透支参保人自己的“救命钱”，真正是“把自己卖了还替不法分子数钱”。另一方面，当前医保基金个人账户的使用空间不断拓展，共济范围愈发宽广，应用场景日益丰富，就算是一辈子不生病不吃药，也可用于继承，不会有一分钱损失。

害己其二，欺诈骗保更是违法行为甚至可能会坐牢。通过医保卡超量开药、重复配药、转卖药品等手段套取医保统筹基金，造成医保基金损失的，就属于欺诈骗保，是违法甚至是犯罪行为。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确指出，“明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“行为人以非法占有为目的，利用享受医疗保障基金待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚”。现实中也已有真实案例，如药贩子马某雨多次使用多张他人医保凭证，在多家医院虚假就医、购买药品，并将部分药品出售获利，最终被判处有期徒刑八年三个月。

必被捉：药品追溯码使药品倒卖行为无处藏身

为防范药品倒卖行为，今年7月1日起，全国所有医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保结算。卖药必扫码，买药请验码，所有药品的追溯码都会被记录、追踪，参保者转卖医保药品就相当于在药盒上贴上了自己的身份证，卖出去的每一盒药，在医保大数据监控下，都会原原本本成为卖药人违法犯罪最直接的证据，无所遁形！

我们每个人都有守护自己健康的权利，更有维护社会公平正义的责任。“倒卖药品”“医保套现”行为的出现，是对道德和法律的严重挑衅。所以，朋友们，请不要再向药贩子卖药了，更不能将手中的“救命药”变成药贩子的“摇钱树”，万不可为一点蝇头小利去触犯法律，最后得不偿失后悔莫及。我们也郑重告诫还有此牟利想法的不法分子，切莫伸手，伸手必被捉！

如何使用药品追溯码？

药品追溯码就是每盒药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。2024年4月以来，国家医保局全力开展医保药品耗材追溯信息采集应用工作，取得显著进展。在此，我们还提醒所有朋友们为了维护自己的合法权益，为了自己和家人们的健康，在买药用药时拿起手机，使用国家医保服务平台APP按照下方的步骤扫描药品追溯码，了解药品的“前世今生”。

第一步：进入国家医保服务平台APP主页，点击服务→药品追溯信息查询，进入查询页面；