关于调整高血压Ⅲ期等病种

门诊保障办法的通知

市医疗保障中心，各县区医疗保障局，有关定点医药机构，有关委托经办商业保险公司：

为有效推进全国首批5个门诊保障病种全国异地就医结算试点工作顺利实施，确保省、市重点民生实事落实到位。根据《河南省医疗保障局扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围工作方案》（豫医保办〔2022〕2号）《河南省医疗保障中心关于全面开展门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算工作的通知》（豫医保中心函〔2022〕3号）精神，结合我市工作实际，经研究决定对首批高血压、糖尿病、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊保障试点病种的保障办法及服务管理办法进行调整完善，现就具体事项通知如下：

一、调整高血压、糖尿病保障办法

（一）保障对象。将通过认定的高血压Ⅲ期、糖尿病并发症的参保患者纳入保障范围。

（二）药品保障范围。将国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物纳入保障范围，并按要求优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购中选药品。

（三）基金支付比例和支付限额。参保患者在定点医药机构发生的政策范围内门诊药品费用，报销不设起付线，居民医保参保人员和职工医保在职人员按照80％比例报销，退休参保人员按85%比例报销。其中乙类药品首自付比例与我市基本医保乙类药品首自付比例保持一致。

（四）认定流程和标准。按照我市门诊慢特病认定流程和标准。

二、调整血液透析和腹膜透析保障办法

（一）病种合并管理。将我市原重特大疾病“血液透析”和“腹膜透析”2个病种合并为“透析”，纳入门诊慢特病保障范围。

（二）基金支付比例。经认定纳入“透析”病种保障范围的参保人员，在定点医疗机构采取“血液透析”或“腹膜透析”产生的政策范围内合规医疗费用，基本医疗保险基金支付比例分别为：参保在职职工90%，参保退休职工92%，居民医保参保人员85%。将磷结合剂碳酸镧纳入基金支付范围，限高磷血症（血磷＞1.58mmol/L），每月限支付2盒。

（三）基金支付限额和支付范围。血液透析患者月支付限额为7000元，腹膜透析患者月支付限额为6000元。乙类药品和诊疗项目首自付比例与我市基本医保乙类药品和诊疗项目首自付比例保持一致。

（四）认定流程和标准。按照我市门诊慢特病认定流程和标准。

三、调整器官移植术后抗排异治疗支付限额

为方便参保人员异地就医结算，参照省直职工医保支付标准，将我市“器官术后移植抗排异治疗”的医保基金支付限额调整为7000元/月。乙类药品和诊疗项目参照甲类标准执行。

四、就医服务管理办法

（一）规范就医结算办法。5个试点病种相关治疗费用就医结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

（二）统一就医结算方式。定点医药机构在为符合条件的参保人员提供医疗服务时，应将门诊慢特病相关治疗费用与普通门诊费用分开结算，单独核算。

（三）医保基金不予支付范围。存在以下几种情形的，统筹基金不予支付：

1. 非门诊慢特病定点医药机构所发生的门诊费用。

2. 未按规定办理异地就医备案和转诊发生的费用。

3. 与保障病种治疗无关的医疗费用。

4. 国家、省规定门诊特定药品。

5. 其他违反医疗保障规定的费用。

五、相关要求

（一）高度重视精心组织。各级医疗保障部门要高度重视门诊保障政策调整工作，加强政策宣传和解读，组织相关工作人员和所属定点医疗机构认真学习政策，加强定点医疗机构监管，确保各项保障政策落实到位。

（二）做好经办服务工作。市医保中心要提前做好系统维护和调整工作，进一步完善经办服务流程，简化就医结算手续，指导县区医保中心规范开展就医结算服务，不断提高医保公共服务质量。

（三）严格落实保障政策。各级定点医疗机构要组织相关医疗和管理人员认真学习政策，加强政策培训，在定点医疗机构显著位置宣传新政策，做好参保患者的政策解释和宣传工作，履行告知义务，加强医疗服务行为管理，规范开展诊疗活动，为参保患者提供优质、安全、高效的定点医疗服务。

本通知自2022年7月1日起执行。如遇上级政策调整，我市将按照上级有关要求进行调整完善。

2022年6月30日

洛阳市基本医疗保险门诊保障病种治疗费用

跨省直接结算试点病种代码表

备注：为保证门慢特病异地直接结算顺利实施，本地医药机构在结算上述病种时使用国家统一代码，承担门慢病种认定医院在登记信息时按照国家统一编码录入病种，对于透析病种可通过输入月限额区分血液透析和覆膜透析。