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市医保局到宜阳督导医保重点工作

宜阳县召开全县定点医疗机构专项治理“回头看”工作动员会

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. 医疗保障局
09-11

一、单位概况

宜阳县医疗保障局于2019年1月组建，主要职能是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、机构设置及职能

　　（一）办公室（人事股）:负责机关党务、精神文明建设；局机关日常运转，承担调研、信息、安全、保密、信访、政务公开、新闻宣传和对外合作交流等工作；承担机关财务、资产管理和内部审计工作；承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、教育培训和队伍建设等工作；组织拟订全县医疗保障工作规划；推进医疗保障信息化建设；组织起草相关地方性法规草案，承担机关规范性文件的合法性审查和清理工作，承担医疗保障系统统计工作，承担行政复议、行政应诉有关工作。

　　（二）待遇保障股（离休干部医疗保障股）：拟订职工医疗保障、生育保险和离休干部医疗保障筹资和待遇政策，统筹职工医疗保障待遇标准，统筹推进城镇职工多层次医疗保障体系建设；建立健全职工医疗保险关系转移接续制度；推进长期护理保险制度改革；拟订全县城乡居民医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡居民医疗保障待遇标准；推进城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助工作；统筹推进城乡居民多层次医疗保障体系建设；建立健全城乡居民医疗保险关系转移接续制度。

　　（三）医药服务管理股（医药价格和招标采购股）：拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施；拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。拟订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和发布制度；拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施；推进招标采购平台建设。

（四）基金监管股：拟订全县医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为；依法行政。

（五）医疗保障中心：开展医疗、生育等保险，医疗救助以及离休干部医疗保障业务经办相关工作；负责县本级定点医药机构和参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核工作；协助开展医保基金稽核审计及反欺诈相关工作；承担全县医疗保障数据的维护、应用、统计、分析和精算工作。

三、单位地址、办公时间、负责人及联系方式

地址:宜阳县东城区行政综合办公楼七楼

时间:上午8:30-12：00 下午14:30-18:00

负责人：赵立勋

电话：0379-68880607

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. 转扩！洛阳职工门诊统筹余额这样查！
07-23

. 医疗反腐“利剑”，守护百姓医保“救命钱”
07-16

日前，国家医保局发布消息，河南省郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院涉嫌欺诈骗保。国家飞行检查组发现，郑州管城豫丰医院有重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。周口市商水庆康医院存在超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱问题，涉及医药费用76.8万元。

5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。5月11日-23日，根据可疑线索，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查时发现了上述案例。

飞行检查是指由医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查，被誉为守护医保基金安全的“利剑”。自2019年飞行检查机制建立以来，已追回医保相关资金80多亿元。

今年，飞行检查首次开展“回头看”，从往年飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。国家医保局发布政策解读指出：“这一措施的主要考虑是，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点医疗机构把加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。”

此外，此次飞行检查将实现全国省份全覆盖，并进一步扩大抽查城市范围。每个省份抽查城市数由以往每年每省份1个增加为两个，省会城市必查。同时，将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

上述定点医疗机构包括一些知名三甲医院。2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、国家市场监督管理总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查。经查发现，2017年1月-2020年9月，该医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。

为避免“熟人社会”监管难题，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，此外，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的地区抽调人员组建。

“利剑”守护医保基金效果显著。目前，国家医保局和各省级医保部门都建立起较为完善的飞行检查工作机制，累计抽查定点医药机构超5000家，追回医保相关资金80多亿元，有力打击了欺诈骗保行为，取得纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

医保基金监管的主要对象是定点医疗机构和定点零售药店，“两定”机构的数量非常庞大。“我们要监管的‘两定’机构超过95万家。目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。”在此前国务院新闻办公室举办的例行政策吹风会上，国家医保局副局长颜清辉说。

随着医保基金监管工作的推进，监管难度随之提高。“定点医药机构‘明目张胆’的骗保行为有所遏制，但是‘跑冒滴漏’现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。”颜清辉说。

为了进一步加大医保基金监管力度，2022年，国家医保局开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。今年，国家医保局对大数据筛查发现疑似欺诈骗保的定点医药机构，直接指定开展飞行检查。郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院涉嫌欺诈骗保问题正是通过大数据模型发现的可疑线索。

值得注意的是，在国家医保局深入开展医保基金监管工作的同时，我国医疗领域的反腐力度不断加大。2023年7月，国家卫生健康委会同国家医保局等9部门，联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。据广东省纪委监委4月26日消息，广东省卫生健康委原党组书记、主任段宇飞涉嫌严重违纪违法，正接受广东省纪委监委纪律审查和监察调查。医疗反腐以来，广东省卫健系统连续三任一把手被查。今年还有安徽省合肥市政协副主席、合肥市第一人民医院原院长戴夫，黑龙江省中医药科学院（省中医医院）党委书记、院长陈宏等医院领导先后被查。

今年5月，国家卫生健康委联合教育厅、工信部、公安厅等13部门联合印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，明确聚焦“名院”“名医”等医疗机构的“关键少数”和关键岗位人员管理，重点惩治本人或指使亲友，利用经商办企业“靠医吃医”、收受供应商回扣等问题；以“站台式讲课”“餐桌式会议”等为切入点，坚持“风腐一体”治理，深入整治接受医药企业变相利益输送的行为，对于违法行为依据《中华人民共和国医师法》等法律法规严肃处理。

医疗反腐工作也被划入了医改重点任务中。6月3日，国务院印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》要求，扎实做好全国医药领域腐败问题集中整治工作，深化体制机制改革，加强廉政建设，持续推进全链条全要素全覆盖治理。开展高费用和异常费用病例核查工作。探索运用穿透式监管，改进监管效果。研究出台医药企业防范商业贿赂合规指引。完善医保基金飞行检查工作机制，建立“回头看”机制。制定促进和规范民营医院发展的政策。

来源：中国青年报

. 医保科普！居民医保和职工医保有哪些区别？
07-09

. 大数据赋能，严防医保基金“跑冒滴漏”！
07-02

坚持抓早抓小、从严监管，全链条防止医保基金“跑冒滴漏”，才能化被动为主动。

门诊统筹政策落地后，越来越多符合条件的医保定点药店被纳入门诊保障范围。这为参保人提供了更多便利，也客观上增加了医保基金使用的风险点。

不久前，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂药业集团股份有限公司旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、药品购销存记录不匹配等问题。有关部门对企业有关负责人进行了约谈，并给予相应处理处罚。这并非个案。近年来，定点药店违法违规使用医保基金的情况时有发生，要认真研判形势，制定有效对策。

和定点医疗机构相比，当前医保定点药店涉及的违规资金规模要小一些。但历史经验告诉我们，千里之堤，溃于蚁穴。坚持抓早抓小、从严监管，全链条防止医保基金“跑冒滴漏”，才能化被动为主动，守住医保基金安全底线。

医保定点药店量大面广，这对医保基金的监管效率和精度提出了新要求。数据显示，截至2023年8月底，全国定点医药机构达107.8万家，其中定点零售药店为48.4万家。这些药店的订单大多是小额支付，较为零散，审核单据量巨大。用好大数据等技术手段，有利于扩大监管覆盖面、消除监管死角和盲区。目前国家医保局已经构建了“重点药品监测”“虚假购药”“非法倒卖医保药品”等大数据模型，精准筛查各类可疑线索并下发各地核查。一些地方的医保部门也已有针对性地开发出数据筛查模型，能更精准高效地锁定问题。例如内蒙古推进定点零售药店进销存“一库化”管理和“追溯码”应用，构建门诊、住院、购药多个维度的大数据模型分析，进一步明确事前、事中、事后审核规则，及时拦截违法违规行为。不断创新监管方式，提升监管效率，让违法违规行为无所遁形，就能形成强大的震慑效应。

强化医保基金监管，要抓住重点环节。医师和药师既是医药服务的提供者，也是医药服务消费的主导者。将监管关口前移，从医药机构延伸至医务人员、药店负责人，能更有效地防止医保基金的不合理使用。2023年10月，国家医保局发布征求意见稿，拟将定点医药机构的相关人员纳入医保监管对象，违反服务协议的相关责任人员将被取消医保结算资格，其开出的处方将没有办法进行医保报销，需要患者自费。延长监管链条，“管好医务人员手里那支笔”，无疑抓住了关键环节，有助于遏制一些人对医保基金的非分之想。

维护医保基金安全，要秉持系统思维，构筑全流程、全领域、全链条的监管防线，避免任何一个环节出现纰漏。一方面，要推进专项整治常态化，通过飞行检查、约谈警示等方式，促使定点医药机构不断完善内部管理制度。另一方面，可以将专项整治工作与信用管理等制度结合起来，进一步强化社会监督，形成治理合力。比如，安徽合肥出台相关实施细则，对定点医药机构、药品耗材集中采购参与企业、医药从业人员、参保人员4类主体的信用管理进行规范，并拓展信用评价结果运用，营造出“人人参与基金监管、共同守护基金安全”的良好氛围。

医保基金的安全运行，事关每一个参保人的切身利益。近年来，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制，但防止“跑冒滴漏”等任务依然艰巨。根据形势发展，聚焦重点难点，进一步扎紧制度篱笆，健全长效机制，定能更好守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

来源：人民日报

. 基本医保“保基本”到底是保啥？
06-25

基本医保“保基本”

到底啥意思？

都说基本医保保基本，但是参保人员还是希望基本医保的报销水平越高越好，那么究竟怎么理解和衡量这个“基本”呢？下面，就和您聊聊这个“基本”。

制度冠以“基本”二字，表明我国社会医保制度在建立之初确立的保障内容是“保基本”。

我国医保制度确立“保基本”原则，既符合经济学原理，也是保险学的概念体现。

前者，“保基本”是指符合社会保险制度内在要求，与经济社会外部环境相适应，能满足参保人基本生活或基本服务需求的适度保障水平，医保的保障水平不应超越所在阶段的经济发展水平；后者，基本医疗保险具备保险属性，首先要应对人们难以承受的风险，其次要具备分散风险的能力，意味着不是什么都保，且能够吸引大多数人参保来发挥“大数法则”作用。

基本医疗保险属于社会保险范畴。社会保险与商业保险的共同之处是，都是运用“大数法则”由多数人互济分担少数人发生风险造成的经济损失；不同之处是，社会保险是由国家依法举办并承担兜底责任、保障全体参保人基本需求的保险制度。

对于“基本”的理解，综合部分专家的观点，大致认为有两方面的内涵，一是生存、大病，一是大多数，即“保基本”就是保生存、保大病和保大多数参保人。

这是坚持实事求是的一种体现。

其一，基本医保的首要目的是保障人民群众不因为看不起病而失去生命，缓解疾病给患者及其家庭带来的经济负担。

其二，我国基本医疗保险制度是面向大众的，强调公平和广覆盖。

其三，保障水平要与经济社会发展水平相适应。

我国医保部门始终坚持“保基本”的原则，尽力而为、量力而行，制度得以健康可持续发展。

但是，“保基本”的具体内涵是一成不变的吗？

随着社会经济的不断发展，我国主要矛盾也发生了变化。政府对医疗保障的投入不断增加，医疗保险基金平稳运行，经办服务能力逐步提高，更重要的是，人们的工作、生活方式和疾病谱不断变化，保险意识增强，医疗需求不断得到释放和增长，“保基本”的内涵也随之发生变化。

一方面，保障广度不断提升，另一方面，保障深度不断拓展。但是万变不离“保基本”，只有准确理解“保基本”的内涵，基本医保制度才能行稳致远。

来源：中国医疗保险

. 国家发布最新“任务单”！医保重点工作有6项
06-18

近日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《任务》）。《任务》指出，要聚焦医保、医疗、医药协同发展和治理，推动卫生健康事业高质量发展，提高人民群众获得感幸福感安全感。

《任务》明确了深化医药卫生体制改革今年各项重点工作，其中这些工作和医保相关——

1.推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面

自2018年开展第一批“4+7”国家组织药品集采以来，目前国家医保局已累计开展九批国家组织药品集采，涉及374种药品，中选产品平均降价超过50%；开展三批国家组织高值医用耗材集采，平均降价超过80%；高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。

根据《任务》要求，国家医保局今年国家集采有以下几点工作：一是开展新批次国家集采，对协议期满批次及时开展接续工作；二是2024年各省份至少开展一批省级（含省际联盟）药品和医用耗材集采，实现国家和省级集采药品数合计达到500个、医用耗材集采接续推进的目标；三是进一步加强集采执行工作，落实集采医保资金结余留用政策，完善激励约束机制，促进医疗机构如实填报采购量并合理优先使用中选产品；四是加强集采中选药品和医用耗材质量监管；五是完善提升医药集采平台功能，加强网上采购监督，提高药品和医用耗材网采率。

2.深化医疗服务价格改革

今年3月份，国家医保局公布增加内蒙古、浙江、四川3个省份作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点。此前，已在江苏苏州、福建厦门、江西赣州等5个城市进行试点。两年多来，试点城市已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。

下一步，国家医保局将直接指导3个省份、继续指导5个试点城市，实践形成可在全国复制推广的改革经验。

3.深化医保支付方式改革

深化医保支付方式改革，是实现“三医”协同发展的重要途径，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，在节省成本的基础上，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用，实现医保、医院和患者三方共赢。

近年来，国家医保局持续深化医保支付方式改革，截止2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。今年，按照《任务》要求，全国所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。开展中医优势病种付费试点。研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。

4.健全基本医疗保障制度

党的十八大以来，医疗保障事业发展进入新阶段，全民医保改革向纵深推进，我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，建立了大病保险等补充医疗保险制度，全面实施重特大疾病医疗救助，发展多种形式商业健康保险，构建起多层次、宽领域、全民覆盖的医疗保障体系，人人享有基本医疗保障的目标初步实现，为人民群众病有所医奠定了制度基础。

根据国家医保局公布的数据显示，截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数达13.34亿人，参保率保持在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右；医保对全国近8000万低收入人口参保进行资助，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，有效保障弱势群体利益，“基本医疗有保障”成果持续巩固。

下一步，国家医保局将在此基础上进一步健全基本医疗保障制度，按《任务》要求做好以下几项工作：一是健全基本医保筹资和待遇调整机制，居民医保人均财政补助标准提高30元；二是推进基本医保省级统筹；三是制定村卫生室纳入医保定点管理的政策；四是指导地方按规定落实分类资助参加基本医保的政策，推动做到应保尽保；五是建立基本医疗保险基金风险预警机制；六是加强职工医保门诊共济保障机制建设；七是鼓励有条件的地方探索参加职工医保的灵活就业人员同步参加生育保险。

5.发展商业健康保险

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。建设多层次医疗保障体系是国家社会保障体系建设的一个既定目标。2020年2月，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出“促进各类医疗保障互补衔接；加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。”而此次《任务》也明确指出，发展商业健康保险，并要求制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件；推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围；选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。

在我国医疗保障体系中，不同层次的医疗保障发挥着不同的作用。其中，基本医疗保险起到“保基本”的功能，是保障全民“病有所医”的基础性制度安排；大病保险聚焦于减轻大病患者目录内大额的费用负担，给予患者较为充分的保障，在基本医疗保险的基础上实现的再次报销；而商业健康保则侧重为患者提供额外的健康医疗保障，以弥补基本医保目录外的保障空白。根据国家医保局公布信息显示，目前，170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个，涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、健康管理等各领域，已经从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展，新产品类型不断出现。2022年，商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元，同时积累了超过1.6万亿元的长期健康险责任准备金，减少参保群众后顾之忧。

6. 完善医保基金飞行检查工作机制

国家医保局等4部门日前印发《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称“通知”）。通知指出，2024年医保基金飞行检查工作首次开展“回头看”，将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。

目前我国医保飞检已经越来越成熟，正在加速走向法治化、规范化、智能化和常态化，同时也在倒逼医疗机构要更加积极地进行自检自纠。根据国家医保局数据显示，2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查产出了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

下一步，按照《任务》要求，国家医保局将持续完善医保基金飞行检查工作机制，不断加强医保基金监管力度，守好群众的“看病钱”“救命钱”。

来源：中国医疗保险

. 关于开展涉及不平等对待企业法律法规政策清理工作的公告
06-14

为贯彻落实党中央、国务院关于开展涉及不平等对待企业法律法规政策清理工作的决策部署，破除制约企业发展的制度障碍，现征集各类法律法规政策不平等对待企业的问题线索。如认为相关法律法规政策存在下列情形之一的，可以通过指定邮箱反映问题。

（一）妨碍市场准入和退出。在基础设施项目建设、招标投标、政府采购等方面设置不合理或歧视性的准入和退出条件；限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品、服务；设置没有法律法规或国务院决定依据的审批、事前备案程序等具有行政许可性质的程序、中介服务事项；对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务等设置审批或具有审批性质的备案程序；违法设置特许经营权或未经公平竞争授予企业特许经营权。

（二）妨碍要素平等获取、自由流动和商品、服务自由流动。对外地和进口商品、服务实行歧视性价格、歧视性补贴政策；限制外地和进口商品、服务进入本地市场或阻碍本地商品运出、服务输出；排斥、限制外地企业参加本地公共资源交易活动；排斥、限制、强制外地企业在本地投资或设立分支机构、营业场所；对外地企业在本地的投资或设立的分支机构实行歧视性待遇，侵害其合法权益；违法增设迁移条件，限制企业迁移或退出；对企业在资金、土地、人才等要素获取方面实行不合理的限制性规定。

（三）影响生产经营成本。违法违规在财政补贴、要素获取、税收、环保标准、排污权限等方面给予特定企业优惠政策；违法违规安排财政支出与特定企业缴纳的税收或非税收入挂钩；违法违规减免、缓征特定经营者应当缴纳的社会保险费用、税金等；违法要求经营者提供或扣留经营者各类保证金；违法违规在获取政府投资资金、贷款等融资方面设置歧视性要求。

（四）影响企业生产经营。违法强制企业从事《中华人民共和国反垄断法》规定的垄断行为；违法披露或要求企业披露生产经营敏感信息，为其他经营者从事垄断行为提供便利条件；违法超越定价权限进行政府定价；违法干预实行市场调节价商品、服务的价格水平。

（五）行政监管执法。违法对不同企业设置歧视性检查事项、检查频次；违法对不同企业区别设置行政自由裁量权基准，对特定企业作出明显具有歧视性的行政处罚、行政强制措施、行政强制执行决定。

问题线索请于2024年9月30日前发送至fgql@chinalaw.gov.cn，邮件须明确存在问题的法律法规政策名称、文号（如有）、发布时间以及不平等对待企业的具体内容及相关说明。

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. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
07-10

. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
04-22

. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
04-08

. 关于拟新增职工医疗保险定点零售药店的公示
01-16

. 医疗保障定点医药机构评估结果公示
11-27

. 宜阳县医疗保障局行政处罚决定书宜医保处字〔2023〕第003号
08-03

宜阳县医疗保障局行政处罚决定书

宜医保处字〔2023〕第 003 号

当事人（姓名或名称）：宜阳县锦屏镇高桥村卫生所

主体资格证件名称及号码：医疗机构执业许可证 410327020933

住所或地址：宜阳县锦屏镇高桥村

本机关于2023年6月2日至2023年6月26日对你单位进行了调查，发现你单位实施了如下违法行为：于2021年5月1日至2023年3月31日在城乡居民门诊统筹补偿过程中多人多次串换药品，进行医保基金门诊统筹补偿，造成国家医疗保障基金支出损失2985.8元整。

上述违法事实，主要证据及证明事项：1、阮静怡等7名参保人员在你卫生所医保门诊补偿记录（电子数据）；2、你所工作人员董俊阳询问笔录；3、宜阳县医疗保障中心《关于锦屏镇高桥村卫生所违规处理的通知》等。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无陈述、申辩意见，未提出听证要求。

☑由于你单位上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的相关规定，已经构成违法。

现依据《医疗保障基金使用管理条例》第三十八条的规定，本机关责令你改正上述违法行为，并对你做出如下行政处罚： 1、责令退回违规医保基金贰仟玖佰捌拾伍元捌角整（￥2985.8）（已退回）；2、参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》有关规定处骗取金额2倍罚款，计伍仟玖佰柒拾壹元陆角整（￥5971.6元）；3、对你单位负责人进行约谈。

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴到：

收款银行：河南宜阳农村商业银行股份有限公司开户行行号：402493701019 户名：宜阳县国库支付中心账号：00000009765506610012-0104

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向宜阳县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向宜阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

宜阳县医疗保障局

2023年7月27日

. 医疗保障定点医药机构评估结果公示
07-04

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来源：中国青年报

来源：人民日报

来源：中国医疗保险

来源：中国医疗保险

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