一、单位概况

宜阳县医疗保障局于2019年1月组建，主要职能是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、机构设置及职能

（一）办公室（人事股）:负责机关党务、精神文明建设；局机关日常运转，承担调研、信息、安全、保密、信访、政务公开、新闻宣传和对外合作交流等工作；承担机关财务、资产管理和内部审计工作；承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、教育培训和队伍建设等工作；组织拟订全县医疗保障工作规划；推进医疗保障信息化建设；组织起草相关地方性法规草案，承担机关规范性文件的合法性审查和清理工作，承担医疗保障系统统计工作，承担行政复议、行政应诉有关工作。

（二）待遇保障股（离休干部医疗保障股）：拟订职工医疗保障、生育保险和离休干部医疗保障筹资和待遇政策，统筹职工医疗保障待遇标准，统筹推进城镇职工多层次医疗保障体系建设；建立健全职工医疗保险关系转移接续制度；推进长期护理保险制度改革；拟订全县城乡居民医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡居民医疗保障待遇标准；推进城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助工作；统筹推进城乡居民多层次医疗保障体系建设；建立健全城乡居民医疗保险关系转移接续制度。

（三）医药服务管理股（医药价格和招标采购股）：拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施；拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。拟订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和发布制度；拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施；推进招标采购平台建设。

（四）基金监管股：拟订全县医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为；依法行政。

（五）医疗保障中心：开展医疗、生育等保险，医疗救助以及离休干部医疗保障业务经办相关工作；负责县本级定点医药机构和参保人员保障待遇情况监测、抽查和复核工作；协助开展医保基金稽核审计及反欺诈相关工作；承担全县医疗保障数据的维护、应用、统计、分析和精算工作。

三、单位地址、办公时间、负责人及联系方式

地址:宜阳县东城区行政综合办公楼七楼

时间:上午8:30-12：00  下午14:30-18:00

负责人：赵立勋

电话：0379-68880607

整治倒卖“回流药”

多部门出手

近年来，随着医保覆盖范围越来越广，药品倒卖回流问题也成为药品领域顽疾。

据国家医保局网站消息，近期，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。专项整治以“药品追溯码异常”线索为重要抓手，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查。

2025年6月16日，国家医保局发文介绍，截至目前已完成第一阶段核查任务，查处了一批倒卖“回流药”案件，专项行动取得阶段性成果。

“回流药”是指通过非法渠道回收已流出正规医药流通环节的药品，并重新流入市场的现象。近年来，在医保政策惠民的同时，一些不法分子也借机违法倒买倒卖药品牟利，一些药贩子通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。

国家医保局介绍，从近年查处的案件来看，一些地方回流药正逐渐形成倒卖、收购、集中、分装、运输、销售全流程非法操作，开药人、药贩、药品批发公司、医药机构多主体相互勾连的非法链条。

去年以来，媒体已曝光了多起“回流药”治理案件。2024年8月，央视曝光一起由陕西榆林警方侦破的“回流药”黑色产业链案件，被查处的药品近30吨；10月，国家医保局查处了哈尔滨多家药店伪造上万张假处方，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人；11月，国家医保局发布第一例根据追溯码倒查出的疑似骗保事件——发现针对同一款药品有46家医药机构重复扫码超过3次，且均发生医保结算。

2025年3月，媒体再次曝光“医保取现”现象，湖北省武汉市医保局、市场监督管理局、公安局组成联合调查组，对涉事药店展开调查，暂停了3家药店医保结算。武汉市医保局依规暂停新洲区涉案5家医疗机构的医保结算。同月，国家卫健委表示，对此类违法行为保持“零容忍”态度，将加强对医疗机构穿透式监管，持续严厉打击违法违规行为。

为打击药品领域“回流药”问题，国家医保局正在全国范围推进药品追溯码采集应用工作，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条。现阶段，“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。

药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。“一药一码”可以精准追踪药品的来源、流向和使用情况等全链条信息，有效防范假药、劣药以及“回流药”的出现。

2025年3月，国家医保局联合人力资源社会保障部、国家卫健委、国家药监局印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，明确要求2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传。目前，各地医保部门正在加速推进药品追溯码采集应用工作。

国家医保局表示，值此药品追溯码全面采集上传的关键契机，国家医保局将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。

当前医保基金监管形势依然严峻，打击欺诈骗保专项整治工作已经连续开展了6年多。据国家医保局基金监管司司长顾荣此前介绍，群众身边腐败和不正之风专项整治工作，维护医保基金安全也是重中之重。参保缴费不易，2024年，居民医保缴费标准每人上涨20元，新增收保费192.58亿元，而每年通过医保监管追回的钱将近200亿元，这意味着打击欺诈骗保追回的医保资金可以腾笼换鸟为每位城乡居民参保人腾出20元。

顾荣强调，运用药品追溯码可以有效发现并打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为，使药品流通零售环节的回流、串换、空刷等逐一暴露在大数据面前。医药零售企业应加快转型步伐，增强合规意识，加强员工培训。连锁药店负责人和药店店长要发挥更积极的作用，坚决要求做到“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”，共同守护老百姓的“看病钱”“救命钱”。

正确解释：

异地就医没有备案，医疗费用还是可以报销的。主要有2种方式：

一种方式是补备案后联网直接结算。参保人员需要在出院结算前，联系参保地补办异地就医备案。补办备案时，需要把备案开始时间选择在办理入院、就诊前的日期。补办成功后，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。

另一种方式是自费结算后申请手工报销。参保人员自费结算出院的，可补办备案登记手续后，按参保地规定申请医保手工报销。

正确解释：

城乡居民医保大病保险不需要单独缴费，而且报销也不限病种。凡是参加居民医保的人员，其在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准部分，将自动纳入大病保险报销范围。

正确解释：

国家医保局从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，欢迎群众向当地医保部门反映，医保部门将严格按照医保定点协议对医疗机构进行处理。

正确解释：

个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）其他符合国家、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

正确解释：

医药费用报销严格执行三大目录，即医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

其中医保药品目录内药品分甲乙类，甲类全部纳入医保基金支付范围按支付比例报销，乙类先由参保人员自付一定比例后再按支付比例报销；诊疗项目和医用耗材目录不区分甲乙类。

符合规定情况下参保患者在定点医疗机构使用目录范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用，医保基金按规定比例予以报销。

正确解释：

参保人办理转诊转院和异地就医备案手续后，在备案地联网异地定点医疗机构发生的医疗费用可以直接结算，无需回到参保地手工报销。

根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店应至少配备1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该定点零售药店所在地。

国家医保局对全国定点零售药店4月份以来的医保结算数据进行筛查分析发现，22个省份289家定点零售药店的135名药师存在跨省份审方售药情况，19个省份3154家定点零售药店的792名药师存在跨地市审方售药情况，24个省份20701家定点零售药店的8583名药师存在同一地市跨机构审方售药情况。

国家医保局介绍，驻店药师应在职在岗，不得挂名、兼职，营业时间内必须有药师提供药学服务，保障参保人员用药安全、合理、有效。药师信息被假冒或药师“挂证”等违规情况，既威胁了人民群众用药安全和医保基金安全，也损害了正规注册药师的合法权益。

国家医保局要求，相关药师立即开展自查，如是在不知情的情况下，被定点零售药店假冒信息或“挂证”的，要及时收集相关材料，主动联系当地医保部门说明情况；相关定点零售药店全面检查本单位药师配备、岗位职责履行等情况；相关医保部门对统筹区内可能存在药师被假冒或“挂证”的定点零售药店进行认真核查。

据了解，国家医保局将通过日常巡查、专项检查、智能监控、数据筛查等多种方式，不定期对定点零售药店药师配备及在岗履职情况、医保基金使用情况等进行监督检查。

国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。近日，基金监管司有关负责人就相关工作情况回答了记者提问。

一、公开发布智能监管规则和知识点有何重要意义？主要基于哪些考虑？

近年来，我们积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管发挥了重要作用，提供了有力的支撑。可以说，经过近年的探索和努力，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，通过大数据和智能监管手段，不断提升监管效率，提升监管的精准度。我们考虑，要将智能监管这一有效手段从事后的检查、数据筛查，向事前提醒、事中审核进行延伸，实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。

近期，我们印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，尤其是要把事前提醒模块建设应用好，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。

在开展智能监管事前提醒工作过程中，我们坚持实事求是，“两条腿走路”。一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，我们通过智能监管的规则库、知识库（以下简称“两库”）的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

“两库”是智能监管的工作核心。我们希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

二、“两库”公开和事前提醒是如何帮助定点医药机构主动合规的？

不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，我们把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

比如在就诊环节的事前提醒，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。

同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。

三、为确保智能监管规则和知识点科学精准、尊重医学规律、尊重临床实践采取了哪些措施？

我们在制定发布智能监管规则和知识点的过程中，充分尊重医学规律、尊重临床实践。本次公开发布前，我们广泛征求了200余家医疗机构的意见。征求意见对象由各省级医保局推荐，每个省份不少于5家，以本地区影响力较大的知名医疗机构为主，适当兼顾社会办、中小医疗机构，共计200余家。征求意见对象具有广泛性、权威性、代表性。对于定点医药机构基于临床应用实际提出的意见建议，我们逐条组织论证、充分考虑，对合理化意见建议做到了能采尽采、应纳尽纳。

比如，对于“药品区分性别使用”对应的知识点，部分定点医疗机构认为，部分药品虽然在说明书中标注性别限制，但临床上参考《超说明书用药专家共识》，存在跨性别使用的情况，涉及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”，一般应限定男性使用。部分医院反馈意见认为，临床科室泌尿外科部分女性患者用此药品改善症状，促排石。我们采纳了相关药品跨性别使用具有合理性的建议，暂不将以上药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点，在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。

经过广泛征求意见，公布的第一批智能监管“两库”包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应用过程中，我们也会持续进行跟踪、评估和完善，不断提升“两库”的科学性和准确性。

四、下一步如何推动“两库”规则和知识点的落地应用？

对于公开发布的“两库”规则和知识点，我们要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

下一步，我们将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作，为定点医药机构自觉规范医药服务行为提供基础。同时，积极稳妥开展智能监管改革试点，指导参加试点的各统筹地区、医疗机构做好智能监管特别是事前提醒工作，注意收集提炼试典型经验和做法，及时进行总结推广。持续跟进“两库”规则和知识点在省级医保信息平台和定点医药机构落地应用情况，不断完善“两库”规则和知识点，不断优化智能监管子系统的功能，持续赋能医保部门、赋能定点医药机构，共同守护医保基金安全。

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平近日在河南考察时强调，新时代新征程，河南要认真落实党中央关于中部地区加快崛起、黄河流域生态保护和高质量发展等战略部署，坚持稳中求进工作总基调，全面深化改革开放，着力建设现代化产业体系和农业强省，着力改善民生、加强社会治理，着力加强生态环境保护，着力推动文化繁荣兴盛，以高质量发展和高效能治理奋力谱写中原大地推进中国式现代化新篇章。

（新华社郑州5月20日电）

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点零售药店进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将洛阳林康大药房有限公司确定为宜阳县职工医疗保险定点零售药店，现予公示，公示期限2024年12月23日至12月29日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

                         宜阳县医疗保障局

                 2024年12月23日

县医保中心、有关定点医药机构:

根据洛阳市医疗保障局关于印发《洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊和重特大疾病医疗保障定点医药机构管理办法》的通知(洛医保〔2020〕33号)的相关规定，宜阳县医保局联合县卫健委组织县医共体及县中医医共体相关评估验收专家，对申请医疗保障定点医疗机构进行了多方评估，经综合评估，拟将宜阳县北城区人民医院（宜阳县北城区社区卫生服务中心）确定为宜阳县基本医疗保险特殊疾病门诊定点医疗机构，现予公示，公示期限2024年12月17日至12月23日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

宜阳县医疗保障局

2024年12月17日

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点零售药店进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将洛阳培元堂医药有限公司确定为宜阳县职工医疗保险定点零售药店，现予公示，公示期限2024年10月16日至10月22日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。 

             宜阳县医疗保障局

            2024年10月16日

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点医疗机构进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将宜阳弘义悦康医院确定为宜阳县医疗保险定点医疗机构，现予公示，公示期限2024年9月23日至9月29日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

宜阳县医疗保障局

2024年9月22日

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点零售药店进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将以下药店确定为宜阳县职工医疗保险定点零售药店，现予公示，公示期限2024年9月13日至9月19日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

一、宜阳县万客隆大药房（地址：河南省洛阳市宜阳县寻村镇李贺大道金河绿洲六号门面房）；

二、洛阳鼎信御安药业连锁有限公司普通人药店（地址：洛阳市宜阳县香鹿山镇牌窑村）；

三、洛阳容健医药有限公司（地址：河南省洛阳市宜阳县柳泉镇柳泉村4组）；

四、河南张仲景大药房股份有限公司宜阳后庄店（地址：河南省洛阳市宜阳县锦屏镇后庄村亚威锦德园小区18号楼一层101号西边商铺）；

五、河南张仲景大药房股份有限公司宜阳西街店（地址：河南省洛阳市宜阳县城关镇灵山大道观澜湾8幢101号1层商铺）；

六、河南张仲景大药房股份有限公司宜阳丰源路店（地址：河南省洛阳市宜阳县城关镇红旗中路与丰源路交叉口东北角锦城御苑C座01号一层商铺）；

七、河南张仲景大药房股份有限公司宜阳柳泉镇店（地址：河南省洛阳市宜阳县柳泉镇柳泉村6号楼源泉大厦一楼西边第2号商铺）；

八、河南百家好一生医药连锁有限公司宜阳北关路店（地址：河南省洛阳市宜阳县城关镇北关路2号）。

           宜阳县医疗保障局

           2024年9月12日

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点零售药店进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将下列单位确定为宜阳县职工医疗保险定点零售药店，现予公示，公示期限2024年7月9日至7月17日。凡对以下公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

1、河南百家好一生医药连锁有限公司宜阳文兴水尚店（地址：文兴水尚一期商铺2-6#一层）

2、河南泽田大药房有限公司（地址：香鹿山镇牌窑村郑卢路南侧宜东第一大街3幢113号）

宜阳县医疗保障局

2024年7月9日

根据《洛阳市医疗保障定点医药机构准入评估工作方案》（洛医保中心〔2022〕8号）等文件规定，县医保局组织“两定单位”资格准入评估验收专家组，对申请医保定点零售药店进行了现场核实和专家评估组审定，经综合评估，拟将洛阳高济好一生安来大药房有限公司（地址：宜阳县香鹿山镇天润富地小区3号楼101商铺）确定为宜阳县职工医疗保险定点零售药店，现予公示，公示期限2024年4月22日至4月28日。凡对公示内容有异议者，请通过电话0379-68880607反映。

            宜阳县医疗保障局

            2024年4月22日