完善
建立立体的长效机制
关键词:支付方式
改革带来的机遇与新局
机遇
全方位规范与管理升级
新局
管理全链条还需完善
DRG/DIP支付方式改革在为卫生健康服务体系发展带来新机遇的同时,也带来了新的挑战,需要构建新格局。合理的疾病分组、科学的病组(病种)权重设置、地方医保部门对DRG/ DIP支付方式的正确理解与科学执行、医疗机构对DRG/DIP的正确认识及建立相应的管理制度、医疗机构与医保部门的合作和互动机制、对医疗机构诊断和治疗编码造假的防范机制……这些环节都对DRG/DIP支付方式改革的顺利推进起到至关重要的作用,任何一个环节如存在缺失或缺陷,都将导致改革走向异化。这就要求地方医保部门提升对DRG/DIP支付方式的理解程度和落实水平,医院提升管理效能、建立相应的激励机制。
目前,DRG/DIP支付主要应用于住院病例,占医疗资源和医保基金的额度有限。在建立门诊共济制度的地区,门诊服务支出占据相当可观的医保基金。随着门诊共济保障改革的实施,门诊患者转住院的现象将得到遏制,有助于提高医保基金的使用效率。但各地、各级医疗机构提供的门诊医疗服务在性质、内容和管理方式上差异较大,门诊服务的医保支付管理更为复杂,这就需要国家层面进一步完善、细化分级诊疗制度。
随着以DRG/DIP支付为代表的医保支付方式改革的落地,医疗服务体系的效率和医疗资源使用效率也将进一步提升,患者的获得感进一步增强。另外,支付方式改革的进一步实施还需要以医疗服务价格机制改革为支撑,要建立同服务、同病组(病种)、同价格制度,助力形成有利于稳定基层医务人员队伍和吸引优秀的社区医生的良性制度。
关键词:药品目录
鼓励创新的突破与展望
2024年共有91种药品被新增纳入国家基本医保药品目录,其中89种通过谈判或竞价方式进入,2种为国家集中采购中选药品被直接纳入。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)》(以下简称《2024年医保药品目录》)持续优化药品结构,突出体现了对创新药的支持,为患者提供了更多高质量的药物选择。
突破
体现“真创新”的含金量
《2024年医保药品目录》最为突出的特点之一,是更加强调临床不可替代性和多维度价值,鼓励“真创新”。
在评审阶段,评审专家从药品临床价值、可替代情况、纳入目录必要性等方面,对药品进行了严格的审查,评审通过率较上年度下降15.2%。临床价值不充分、价格不合理的药品,以及改头换面的老药未能通过严格审查。一类创新药成为今年国谈的绝对主角,被纳入目录的91种药品中,有38种为“全球新”创新药,其谈判成功率超过90%,较整体成功率高16%。
医保谈判作为我国医保基金战略性购买的标志性举措,通过药品价格与价值匹配,助力初步实现政府、企业、参保人员多方共赢的格局。2024年医保谈判尤其体现出支持“真创新”的力度,推动产业转型升级。
对已进入国家医保药品目录3年的上市公司的代表性品种销售额进行统计发现,创新药被纳入医保药品目录后,第1年销售额增长超300%,3年增幅达800%以上。完善续约规则使大量创新药稳定续约,市场份额得到保障。同时,国谈结果也为医药企业、研发机构等指明了目标,激发其研发真正符合临床需求的药品的积极性,促使资源向创新聚集,推动产业结构不断优化。
展望
提升对创新的支持力度
规范真实世界数据在医保准入决策中的应用。真实世界数据能够更加准确地评估药品在临床实际使用中的效果与经济性,尤其是在传统临床试验数据匮乏时(如基于单臂试验审批上市的药品、附条件审批药品、罕见病药品等),真实世界数据能够填补临床试验空白,合理识别创新药临床价值。未来,随着跨部门数据不断融合,真实世界数据应用质效将得到进一步提升,为医保决策提供更科学、合理的依据。
加强国谈药落地与支付制度衔接。随着按疾病诊断相关分组/按病种分值付费支付方式改革全面推开,需加强国谈药落地政策与支付制度衔接,为创新药建立补偿支付机制,保障新技术的临床使用。短期内,对于高价值创新药可采用单独支付、补充支付等手段进行补偿;长期来看,可通过细化分组与调整支付标准,实现对创新药支付的常态化覆盖。
提升商保对创新药行业的支持。《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)〉的通知》提出,各地医保部门要会同有关部门积极发展惠民保等商业健康保险,营造惠民保等商业健康保险与基本医保有效衔接的氛围。随着多元化需求的持续拓展,商业健康保险对于拓展创新药支付路径的作用日益凸显。各地要积极支持惠民保等商业健康保险根据《2024年药品目录》设计新产品或更新赔付范围,与基本医保补充结合,更好满足患者用药需求,切实减轻患者医疗费用负担。在2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议上,国家医保局提出,要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围,研究探索形成丙类药品目录,并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。同时,医保部门将在数据共享、个账使用、费用结算等方面探索与商保公司进行更高水平的合作。
探索创新药多元支付机制。针对价格高昂的高值创新药,需建立基于风险分担的创新支付方式。引入商业健康保险,依托更加灵活的支付和价格机制,实现药品支付与实际价值的精准匹配,可以为高成本药物的合理覆盖和医保基金的可持续发展提供有效支持。选择临床急需、安全有效、财务风险不确定性较高的创新药品优先开展基于财务的风险分担方案,可从简单的退款或折扣等单一方案,逐渐向多元化的财务风险分担方案过渡,根据不同创新药特点选择建立适合的财务风险分担方案。同时,加快建立创新药使用监测数据收集系统,逐步推广基于健康结果的风险分担方案。